Rheumakrankes Kind (unter 18 Jahren):

Der Jahresbeitrag beträgt 30,–.

Bitte kreuzen Sie Ihr Krankheitsbild an (Mehrfachnennung möglich):

Nennen Sie hier Ihr sonstiges Krankheitsbild

Die mit *(Stern) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder die wir benötigen, um den Mitgliedsantrag zu bearbeiten. Ihre freiwilligen Angaben helfen uns noch bessere, auf Sie zugeschnittene Leistungen zu erbringen.

Einzugsermächtigung (optional)

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE60 ZZZ0 0000 1087 90

Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Rheuma-Liga Baden-Württemberg e. V. und/oder die Arbeitsgemeinschaft, die Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Rheuma-Liga Baden-Württemberg e. V. auf mein/unser Konto gezogene Lastschrift einzulösen.

Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.